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Ragione del Consulto
Quando ha avuto inizio il problema?
Descrivere eventuali stress presenti nella vita quando il disturbo è iniziato
La condizione influisce con:
Lavoro
Sonno
Relazioni
Altro
Specificare in caso si sia scelto “Altro”
Disturbi legati alle mestruazioni e alla fertilità
Sindrome Premestruale
Disturbo Disforico Premestruale
Mestruazioni dolorose
Ovulazione dolorosa
Ciclo irregolare
Mestruazioni abbondanti
Ovaie policistiche
Fibromi dell’utero
Endometriosi
Menopausa precoce
Mancanza di ovulazione
Ormone antimulleriano basso
Aborto spontaneo (solo una volta)
Aborti spontanei ricorrenti
Caselle di Spunta
Prima scelta
Seconda scelta
Terza scelta
Sintomi prima e durante le mestruazioni
Dolore alla bassa schiena
Mal di testa
Vertigini
Dolori al seno
Cambiamenti a livello intestinale (stitichezza/diarrea)
Dolori o sensibilità diminuita nella gamba sinistra
Dolori o sensibilità diminuita nella gamba destra
Sangue scuro e spesso all’inizio delle mestruazioni
Sangue scuro e spesso alla fine delle mestruazioni
Grumi di sangue
Crampi al lato sinistro
Crampi al lato destro
Crampi nel basso addome centrale
Sensazione di peso o pressione nel basso addome
Sensazione di strascico al basso addome
Orinazione aumentata
Eventuali altre condizioni attualmente presenti
Vene varicose gamba sinistra
Vene varicose gamba destra
Infezioni alla vescica
Vescica debole
Orinazione frequente
Difficoltà a raggiungere l’orgasmo
Mani e/o piedi freddi
Ansia/Depressione
Difficoltà ad addormentarsi
Difficoltà a mantenere il sonno
Sensazione di oppressione al petto
Difficoltà a respirare correttamente nell’addome
Prolasso uterino
Prolasso anale
Disturbi digestivi
Stitichezza (<1 al giorno)
Diarrea
IBS (sindrome dell’intestino irritabile)
Malattia di Chron
Feci formate (forma di salsiccia)
Feci sformate
Feci dure
Feci non ben formate (palline)
Dolore addominale a sinistra
Dolore addominale a destra
Storia medica
Sta attualmente facendo trattamenti per la fertilità?
Ha mai subito operazioni chirurgiche all’addome o alla bassa schiena?
Incidenti o traumi?
Cadute o ferite che hanno coinvolto sacro, coccige o testa?
Procedure recenti (<6 mesi)
Pressione alta
Pressione bassa
Altre condizioni mediche rilevanti o qualsiasi cosa voglia riportare
Storia mestruale/delle gravidanze
Età del menarca (prime mestruazioni) ed esperienza
Quante gravidanze ha avuto?
Numero di parti
Data di ogni nascita
Metodo del parto
Naturale
Parto in acqua
Epidurale
Forcipe/Ventosa
Cesareo
Aborto volontario
Aborto spontaneo
Ectopico
Se hai partorito, qual è stata la sua esperienza di: Gravidanza
Travaglio/Parto
Post parto
Quali sono le sue emozioni verso il partorire?
Qual è la sua opinione di se stessa?
Se possibile, può descrivere l’emozione più negativa che prova?
Quali cambiamenti vorrebbe realizzare nei prossimi 6 mesi?
Quali cambiamenti vorrebbe realizzare nei prossimi 12 mesi?
Altri commenti. Si senta libera di usare questo spazio per dare qualsiasi altra informazione che ritiene rilevante
Elenchi eventuali allergie, medicine assunte, condizioni mediche, operazioni, incidenti e ferite recenti (negli ultimi 6 mesi)
Da leggere e spuntare per accettazione (QUESTA PARTE POTETE ADATTARLA A SECONDA DI COME VOLETE VOI E DELLE LEGGI ITALIANE SULLA PRIVACY)
La cancellazione entro le 48 ore prevede un pagamento del 50% della cifra dovuta
La cancellazione entro le 24 ore prevede un pagamento del 100% della cifra dovuta
Capisco che il trattamento non è un sostituto di una cura medica
Capisco che l’operatrice non fa diagnosi di malattie fisiche o mentali, non prescrive medicinali e non manipola la spina dorsale
Ho compreso e accettato tutte le condizioni precedenti e mi impegno a mantenere l’operatrice aggiornata sulla mia salute
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